Реинтродукция исключенных пищевых триггеров как важный этап ведения пациентов с пищевой аллергией

Актуальность. Несмотря на активное изучение механизмов пищевой аллергии (ПА), основным подходом к ведению пациентов с этой патологией остается полное исключение причинно-значимых аллергенов из рациона на определенный период. В то же время постоянно поднимается вопрос о необходимости своевременного повторного введения в рацион исключенных из питания значимых пищевых триггеров, что важно как с точки зрения поддержания оральной толерантности, так и в отношении снижения таких негативных эффектов длительной элиминационной диеты, как нарушение пищевого статуса и пищевого поведения, а также финансового бремени на семью. В то же время четких рекомендаций по реинтродукции (обратному введению в рацион) ранее исключенных пищевых продуктов до недавнего времени не существовало. В отношении аллергии к белкам коровьего молока (АБКМ) такие рекомендации даны 2023 году — в согласительном документе Всемирной аллергологической организации (WAO) — DRACMA.

Цель. Целью данного обзора является изложение современных подходов к реинтродукции пищевых аллергенов в рацион пациентов с пищевой аллергией, а также оценка различных протоколов реинтродукции, включая те, которые применяются при аллергии к белкам коровьего молока (АБКМ).

Материалы и методы. Настоящий обзор представляет собой краткое изложение современных подходов к реинтродукции пищевых аллергенов в рацион, в том числе при различных формах пищевой аллергии — как IgE-опосредованных, так и не-IgE-опосредованных, рассмотрены преимущества различных протоколов ведения пациентов. Особое внимание уделено АБКМ как одной из наиболее распространенных проявлений ПА у детей.

Результаты. Анализ современных подходов продемонстрировал, что современные рекомендации, касающиеся реинтродукции аллергенов, включая те, которые представлены в документе Всемирной аллергологической организации — DRACMA для аллергии на белки коровьего молока, позволяют обеспечить более персонализированный и безопасный подход к реинтродукции аллергенов, что способствует снижению рисков и поддержанию пищевой толерантности.

Заключение. Введение новых рекомендаций по реинтродукции пищевых аллергенов является важным шагом в ведении пациентов с пищевой аллергией. Данные рекомендации позволяют обеспечить более персонализированный подход к лечению пациентов с пищевой аллергией, в том числе к белкам коровьего молока, что снижает риски, связанные с повторным введением аллергенов в рацион, а также способствует уменьшению негативных эффектов элиминационных диет и поддержанию пищевой толерантности у пациентов, что особенно важно для детей с ПА.

1. Burney P.G., Potts J., Kummeling I., et al. The prevalence and distribution of food sensitization in European adults. Allergy. 2014; 69 (3): 365–371. https://doi.org/10.1111/all.12341.

2. Muraro A., Roberts G., Worm M., et al. Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy. 2014; 69 (8): 1026–1045. https://doi.org/10.1111/all.12437.

3. Клинические рекомендации. Пищевая аллергия [интернет]. 2021.

4. Макарова С.Г., Балаболкин И.И., Фисенко А.П. Пищевая аллергия у детей и подростков: монография. Москва: ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России; 2021. 288 с. (Информационные материалы)

5. Dambacher W.M., de Kort E.H., Blom W.M., Houben G.F., de Vries E. Double-blind placebo-controlled food challenges in children with alleged cow’s milk allergy: prevention of unnecessary elimination diets and determination of eliciting doses. Nutr J. 2013; 12 (1): 12–22. https://doi.org/10.1186/1475-2891-12-22.

6. Miceli Sopo S., Monaco S., Greco M., Onesimo R. Prevalence of adverse reactions following a passed oral food challenge and factors affecting successful re-introduction of foods. A retrospective study of a cohort of 199 children. Allergol Immunopathol (Madr). 2016; 44 (1): 54–58. https://doi.org/10.1016/j.aller.2015.04.010.

7. van der Valk J.P., Gerth van Wijk R., Dubois A.E., de Groot H., de Jong N.W. Failure of introduction of cashew nut after a negative oral food challenge test in children. Pediatr Allergy Immunol. 2016; 27 (6): 654–658. https://doi.org/10.1111/pai.12591.

8. Oole-Groen C.J., Brand P.L. Double-blind food challenges in children in general paediatric practice: useful and safe, but not without pitfalls. Allergol Immunopathol (Madr). 2014; 42 (4): 269–274. https://doi.org/10.1016/j.aller.2013.06.005.

9. Strinnholm A., Winberg A., Hedman L., Ronmark E., Lindh V. Reintroduction failure is common among adolescents after dou-ble-blind placebo-controlled food challenges. Acta Paediatr. 2017; 106 (2): 282–287. https://doi.org/10.1111/apa.13673.

10. Meyer R., Venter C., Bognanni A., et al. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy (DRACMA) Guideline update - VII - Milk elimination and reintroduction in the diagnostic process of cow’s milk allergy. World Allergy Organ J. 2023; 16 (7): 100785. https://doi.org/10.1016/j.waojou.2023.100785.

11. Gau J., Wang J. Rate of food introduction after a negative oral food challenge in the pediatric population. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017; 5 (2): 475–476. https://doi.org/10.1016/j.jaip.2016.06.027.

12. Fiocchi A., Bognanni A., Brożek J., Ebisawa M., Schünemann H.; WAO DRACMA guideline group. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy (DRACMA) Guidelines update - I - Plan and definitions. World Allergy Organ J. 2022; 15 (1): 100609. https://doi.org/10.1016/j.waojou.2021.100609.

13. Wambre E., Jeong D., Tordesillas L., Berin M.C. Oral Tolerance Development and Maintenance. Immunol Allergy Clin North Am. 2018; 38 (1): 27–37. https://doi.org/10.1016/j.iac.2017.09.003.

14. Satitsuksanoa P., Jansen K., Głobińska A., et al. Regulatory immune mechanisms in tolerance to food allergy. Front Immunol. 2018; 9: 2939. https://doi.org/10.3389/fimmu.2018.02939.

15. Ho H.E., Bunyavanich S. Role of the microbiome in food allergy. Curr Allergy Asthma Rep. 2018; 18 (4): 27. doi:10.1007/s11882018-0780-z.

16. Du Toit G., Sampson H.A., Plaut M., Burks A.W., Akdis C.A., Lack G. Food allergy: Update on prevention and tolerance. J Allergy Clin Immunol. 2018; 141 (1): 30–40. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2017.11.010.

17. Ditlof C., Hummel R., Wong S., Alexanian-Farr M., et al. Food reintroduction after passing an oral food challenge: A cross-sectional structured interview-based assessment of barriers, challenges, and impact on quality of life. J Allergy Clin Immunol. 2021; 147 (2 Suppl). https://doi.org/10.1016/j.jaci.2020.12.057.

18. Vandenplas Y., Broekaert I., Domellöf M., et al. An ESPGHAN position paper on the diagnosis, management and prevention of cow’s milk allergy. J Pediatr Gastroenterol Nutr. Published online July 26, 2023. https://doi.org/10.1097/MPG.0000000000003897.

19. Aguirre C.P.M., Vasconcelos P.D.S.P., Caldas J.P.S., Lomazi E.A., Bellomo-Brandão M.A. Induced proctocolitis - oral food challenge should be done to confirm the diagnosis of cow’s milk allergy in neonates? Arq Gastroenterol. 2022; 59 (3): 365–369. https://doi.org/10.1590/S0004-2803.202203000-66.

20. Martin V.M., Virkud Y.V., Phadke N.A., Su K.W., Seay H., Atkins M.R., Keet C., Shreffler W.G., Yuan Q. Increased IgE-mediated food allergy with food protein-induced allergic proctocolitis. Pediatrics. 2020; 146 (3). https://doi.org/10.1542/peds.2020-0202.

21. Емельяшенков Е.Е., Макарова С.Г., Мурашкин Н.Н., Галимова А.А., Пронина И.Ю., Ясаков Д.С. Влияние элиминационной диеты на качество жизни и пищевое поведение детей с тяжелой формой атопического дерматита и пищевой аллергией. Медицинский алфавит. 2023; (8): 69–74. https://doi.org/10.33667/2078-5631-2023-8-69-74.

22. Athanasopoulou P., Deligianni E., Dean T., Dewey A., Venter C. Use of baked milk challenges and milk ladders in clinical practice: a worldwide survey of healthcare professionals. Clin Exp Allergy. 2017; 47 (3): 430–434. https://doi.org/10.1111/cea.12890.

23. Nowak-Wegrzyn A., Bloom K.A., Sicherer S.H., Shreffler W.G., Noone S., Wanich N., Sampson H.A. Tolerance to extensively heated milk in children with cow’s milk allergy. J Allergy Clin Immunol. 2008; 122 (2): 342–347.e2. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2008.05.043.

24. Monaco S., Russo G., Romano A., et al. Yogurt is tolerated by the majority of children with IgE-mediated cow’s milk allergy. Allergol Immunopathol. 2019; 47: 322–327. https://doi.org/10.1016/j.aller.2018.10.005.

25. Ayats-Vidal R., Valdesoiro-Navarrete L., García-González M., Asensio-De la Cruz O., Larramona-Carrera H., Bosque-García M. Predictors of a positive oral food challenge to cow’s milk in children sensitized to cow’s milk. Allergol Immunopathol (Madr). 2020; 48 (6): 568–575. https://doi.org/10.1016/j.aller.2020.03.007.

26. Ogata M., Yoshida T., Kido J., et al. Safety of oral food challenge for individuals with low egg white and ovomucoid-specific IgE antibodies. Int Arch Allergy Immunol. 2024; 185 (1): 33–42. https://doi.org/10.1159/000531955.

27. Kabil N., Stokes J. Cracking the Egg: Predictors of Baked Egg Oral Food Challenge Outcomes. Ann Allergy Asthma Immunol. 2018; 121 (5 Suppl).

28. Venter C., Meyer R., Ebisawa M., Athanasopoulou P., Mack D.P. Food allergen ladders: A need for standardization. Pediatr Allergy Immunol. 2022; 33 (1). https://doi.org/10.1111/pai.13714.

29. Meyer R., De Koker C., Dziubak R., Godwin H., Reeve K., Chebar-Lozinsky A., Foong R.-X., Skrapac A.-K., Ellmer M., Shah N. The Challenge of Home Allergen Reintroductions Using the Ladder Approach in Children With Non-IgE Mediated Gastrointestinal Food Allergy. Front Allergy. 2021; 2: 721686. https://doi.org/10.3389/falgy.2021.721686.

30. Ye L., Wong T., Lavine E., Cook V.E., Erdle S.C. Using the Canadian egg ladder in children with food protein-induced enterocolitis syndrome: a case series. Allergy Asthma Clin Immunol. 2023; 19 (1): 87. https://doi.org/10.1186/s13223-023-00843-x.

31. Bognanni A., Chu D.K., Firmino R.T., et al. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy (DRACMA) guideline update - XIII - Oral immunotherapy for CMA — Systematic review. World Allergy Organ J. 2022; 15 (9): 100682. https://doi.org/10.1016/j.waojou.2022.100682.

32. Pajno G.B., Fernandez-Rivas M., Arasi S., et al. EAACI Guidelines on allergen immunotherapy: IgE-mediated food allergy. Allergy. 2018; 73 (4): 799–815. https://doi.org/10.1111/all.13319.

33. Guillaume P., Guillaume L. Oral immunotherapy for food allergy: Translation from studies to clinical practice? World Allergy Organ J. 2023; 16 (2): 100747. https://doi.org/10.1016/j.waojou.2023.100747.

34. Brozek J.L., Firmino R.T., Bognanni A., et al. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy (DRACMA) Guideline update - XIV — Recommendations on CMA immunotherapy. World Allergy Organ J. 2022; 15 (4): 100646. https://doi.org/10.1016/j.waojou.2022.100646.